肺癌患者不可不知的副作用处理方法

肺癌患者不可不知的副作用处理方法 [标签:url] [标签:科室] 摘要：如果PD1免疫治疗时出现严重的免疫相关并发症，不要忘了血浆过滤这个终极绝招。 小鱼 上一次访谈，我们主要跟陈医生聊到了肺癌手术前后可能碰到的一些问题及对策，那么这一次访谈中，我们会跟陈医生一起探讨一下非手术治疗手段中可能碰到的问题及对策。 Dr.Chen 这些内容很多，范围也很大，我从呼吸科的角度每个内容选取2~3个大家在其他地方比较少看到的话题来分享一下。 小鱼 嗯，为了让陈医生谈这些其他地方看不到的知识，小编可是请陈医生喝了好几杯星巴克咖啡才搞定的。 Dr.Chen主要会谈到化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗4部分内容。 化疗不良反应 骨髓抑制 化疗最常见的副作用是骨髓抑制。骨髓抑制里有一种情况我们是最害怕的。 嗯，连抗癌经验丰富的陈医生都害怕的情况，大家要注意听了。 骨髓抑制粒细胞重度缺乏的时候合并感染是非常凶险的。粒缺时容易出现感染，甚至可能出现败血症。而败血症等严重的感染会反过来抑制骨髓。这就会形成一个恶性循环。造成感染特别难控制、用了很多升白药，粒细胞就是升不起来。 败血症本身就很凶险了，再加上化疗后体质虚弱、骨髓抑制，如果再有糖尿病、留置各种输液导管就更危险了，那要怎么注意防治呢？ 化疗后出现粒细胞降低时，如果出现畏寒、乏力、发热，一定要重视，要反复向主管医生反馈。因为这个时候粒细胞是降低的，单纯通过判断血常规里的白细胞、中性粒细胞比值是不是增高，容易受到误导 普通情况下，细菌感染时，血常规中的白细胞、中性粒细胞是增高的 这时就要加查C反应蛋白（CRP）、降钙素原D等来排查感染。 如果高热还要反复抽血查血培养，看看是不是有败血症了。 嗯，呼吸科是各个医院负责抗感染会诊的科室，对感染的认识果然很深刻。那血小板降低在呼吸科医生眼里有什么特别要注意的吗？ 重度的血小板降低时，呼吸科会特别关注咯血问题。此时如果咳嗽剧烈的话，就会加强止咳。 这个容易理解，主要是怕咳嗽导致胸腔内或者颅内压力增高，导致大咯血或者脑出血。 是的，尤其是原有咯血或者脑出血的患者，除了加强止咳，临床上应该更积极地及时用药促进回升，必要时甚至需要输血小板。 好的，下面聊一聊放疗吧。 放疗不良反应 肺纤维化 放疗涉及比较多的就是放射性肺炎及随之形成的肺纤维化。 放射性肺炎主要靠激素治疗。 是的，关于这个问题想聊两点。 第一，在CT上明确捕捉到放射性肺炎之前，可以通过症状提前发现。主要表现为干咳、气憋。如果还不能明确是否有用全身性激素的指征，可以雾化“布地奈德”（一种雾化专用激素），还可以口服“乙酰半胱胺酸”（抗氧化、抗纤维化的药物）。 第二，就是很多觅友经常问我的，“吡菲尼酮”这个药能不能用于放射性肺炎抑制后续的肺纤维化形成呢？这个药是用于原因不明的特发性肺间质纤维化的，所以我不建议在原因明确的情况下使用。 靶向治疗不良反应 间质性肺炎 接下来聊聊大家最感兴趣的靶向治疗吧。靶向治疗副作用跟呼吸科关系最密切的还是间质性肺炎。 这个好像比放射性肺炎来得更快、比较容易被发现。 一般服用靶向药一周后就有可能出现剧烈干咳、气憋等表现了。 是的，同样是间质性的肺炎，放射性肺炎一般6~8周后才比较容易在CT上捕捉到典型的影像改变。 而靶向药引起的间质性肺炎会出现得很快，这点上确实不一样。 陈医生陈医生，经常有觅友问我手术前能不能吃人参，按理说人参是大补，术前吃人参术后恢复的快吧？ 遇到这种情况，首先需要停用靶向药，用激素治疗。 控制好之后，可以尝试更换针对同一靶点的不同的靶向药，例如“厄洛替尼”更换成“吉非替尼”。虽然这些药物作用机制相近，但更换之后，确实就有不再出现间质性肺炎的情况。 具体的机制比较复杂，也有的更换后同样还有间质性肺炎，但以变应变至少是个机会。同一类的靶向药之间也是有细微区别的。 除了间质性肺炎还可能出现别的不良反应吗？ 靶向治疗里比较少见的副作用还有角膜溃疡。陈医生面诊过的患者或者觅友咨询里都有碰到过。服药靶向药期间出现视力障碍、眼痛的情况时，除了停药，需要及时到眼科就诊。 免疫治疗的理解误区 把免疫疗法当作最后的救命稻草 最后聊聊目前很火热的以PD1为代表的免疫治疗吧。 PD1最多见的副作用还是间质性肺炎，这么多副作用跟呼吸科有关，我都有点不好意思说了。 关于这点想聊3点： 第一，TMB和PDL1表达的检测要提高到跟基因检测同样重要的地位。一旦发现有提示适于PD1治疗，同时没有敏感用药的驱动（靶向）基因突变的，可以考虑一线进行PD1单用或者联合化疗治疗，是否联合化疗视具体体质决定。 目前大家都喜欢等到末线才搬出来当救命稻草。这个时候经过各种治疗、各种并发症，体内的免疫环境已经很复杂了，再用PD1不仅仅效果受影响、副作用也更大。 如果PD1效果好，但出现间质性肺炎时，可以考虑改用PDL1的药物。 嗯，明白，因为间质性肺炎与PD1/PD2有关，因此由PD1改用PD-L1治疗应该是有机会避免间质性肺炎的。 这几点总结起来就是该出手时就出手，莫待无花空折枝，东边不亮西边亮啊。 小编的语文一定是体育老师教的，水平真高。我们接下来聊第2点吧。 免疫治疗的不良反应 皮疹、声嘶等过敏反应 就是用了PD1后如果出现像“皮疹”、“声音嘶哑”等的表皮免疫反应的，但免疫疗法的效果还很好，该怎么办呢？ 可以不停药，但要考虑减量使用。 如果PD1免疫治疗时出现严重的免疫相关并发症，不要忘了血浆过滤这个终极绝招。 这个办法是处理各种自身免疫性疾病的绝招，如果综合考虑后续还有很大的治疗空间，肺癌患者进行免疫治疗出现严重的免疫反应时，也可以考虑这个办法度过难关，用这个办法也可以减少、缩短激素使用。比较棘手的是这个治疗花费比较高。